胸部X光

檢查胸部軟組織,肋骨,肺部縱膈腔與肺臟,下列是一些常見異常之臨床意義,供參考,但一定要請專科醫師再複診追蹤

1.肋骨侵蝕性病變:考慮惡性腫瘤轉移,應立即腫瘤專科找病因。

2.軟組織結節尤其腋下,應注意是否癌症轉移。

3.        主動脈曲張因胸腔主動脈隨年齡增大擴張延長而呈現彎曲現象,臨床上應注意控制血壓,但於年輕人注意是否主動脈瓣疾病或先天結締組織異常疾病。

4.        粥狀動脈硬化:動脈壁增厚及鈣化,乃年齡老化之現象。但抽菸、高血壓、高血脂症、糖尿病、肥胖會加速硬化其危險是可能於血壓增高時,引起主動脈剝離症、主動脈瘤等。因此需控制血壓及其他潛在性危險因子並追蹤。另外主動硬化,可能於心冠狀動脈、腦頸部動脈、腎血管動脈亦有硬化,引起各種併發症,因此建議找心臟專科醫師分析及嚴格控制各種粥狀硬化之危險因子。

5.  心臟擴大:在正常吸氣足夠下之站立影像,心臟影佔橫膈上緣胸腔大小55%以上稱之為心臟擴大。可能因吸氣不足或躺著照而呈假性擴大。而引起心擴大之原因很多,包括心肌梗塞、各種病因之心肌炎、心肌病變、心瓣膜疾病等,應至心臟內科做心超音波評估心臟大小、心瓣膜完整性與功能、及心壁厚度與心收縮與擴張等功能,必要做心導管及其他各種檢查來做鑑別診斷及決定治療方式。

6.       肺水腫:各種原因之心衰竭而引起肺靜脈迴流困難或體內水份過多,使得X光中看到血管影像增加及增大稱之,應立即心臟科詳檢治療。

7.        脊椎病變:脊椎側彎是由於脊椎骨排列不正彎曲、骨質疏鬆使得骨頭在X光顯像變淡而空洞化,各種原因引起壓迫性骨折,尤其惡性腫瘤併脊椎轉移,上述病因找脊椎骨科詳查。

8.縱膈擴大:包括心肥大、主動脈瘤、淋巴結腫大、畸型瘤、淋巴瘤、胸腺瘤、甲狀腺異位於胸腔,及後胸腔縱膈之神經瘤、脊柱中脊髓膜囊腫等,應加照側面照瞭解陰影位置,必要時做電腦斷層或核磁共振等檢查,與抽吸病理檢查,再由各專科做後續必要之治療,尤其手術可明顯改善之良性瘤,應及早治療。

9.  肺門淋巴腫:肺門腫大及陰影原因眾多,包括淋巴結腫大及各種心臟病及先天異常引起之血管擴張、腫瘤等。放射線科醫師判讀血管擴張時,應由心內科醫師做心超音波、血管攝影等鑑別治療;但如懷疑腫瘤,則應做電腦斷層或磁振攝影、支氣管鏡、甚至胸腔鏡幫忙。至於淋巴腫大原因可能(1)感染,尤其黴菌或結核菌引起之慢性感染;(2)腫瘤,原發淋巴瘤、肺部瘤轉移到淋巴結或遠處腫瘤轉移到此;(3)塵肺症、矽肺症、石綿肺症;(4)自體免疫性疾病等,應由胸腔專科醫師鑑別診斷

10. 肺纖維化:早期肺部纖維化,X光可能仍看不出來而仍呈正常。局部纖維化可能網狀、線狀、毛玻璃狀網結節狀等局部肺紋增加,原因可能是良性陳舊性癒合性之發炎變化及慢性不活動性肺結核,但也能是早期肺塵埃沉著症、矽肺症、石綿沉著症之表現,也可以是過敏性肺炎、類肉瘤症、硬皮症等,且也可是淋巴瘤或癌細胞淋巴轉移的表現。以良性原因較多,與舊片比較及經由病史追蹤複檢是最重要之鑑別方法,受檢者大都不必太恐慌。但初次發現者,應建議一段期間內應再照一次X光片複檢比較,如無變化、追蹤即可,但如有變化,應進一步詳查病因及適當之治療。

11. 瀰漫性間質組織纖維化:大部分是不明原因之自發性病變,另外是自體免疫疾病中之硬皮症、類風濕性關節炎、紅斑性狼瘡、不明原因之組織細胞增多症、類肉瘤病、肺塵埃沉著症及其他少見之病因等,應由胸腔與免疫風濕專科醫師詳細鑑別診斷

12. 肺結節:肺部出現不正常之不透光陰影稱為肺結節,可能原因眾多,且可能單發或多發。鑑別是以是否長大來判讀是否腫瘤較可靠,雖然鈣化結節一般為良性,然雖機會很少,但少數惡性腫瘤會也有鈣化形成,因此鈣化性結節病不能排除惡性之可能,一般建議追蹤是最好的處置方式多發性肺結節,則較注意肺結核、腫瘤轉移或塵肺症。因此,如果體檢X光發現肺結節,建議找胸腔科專科醫師做詳細鑑別診斷,勿過度恐慌,但也不可輕忽而不注意,以免因誤失早期治療惡性腫瘤之機會。

13. 肉芽腫:此乃健康檢查照X光最常出現的發現之一,大部份是因不活動性肺結核、之前肺發炎、黴菌感染、不明原因所引起。大部份是良性,尤其合併有鈣化之鈣化肉芽腫。如果為之前X光同一位置就有的陳舊性肉芽腫,建議定期追蹤就可;但如新發現,一般也不建議立即手術治療,而建議一定期限內再照X光比較觀察,如有變化,再做進一步積極性之檢查及治療。

14. 肺結核:肺結核為變化多端之千面女郎。不活動陳舊性肺結核之變化可纖維化、鈣化等;活動性肺結核可為局部浸潤、多發性大小不一的浸潤結節、空洞化、甚至大葉性肺炎性變化、淋巴腫大或粟狀性結核之多發性結節性化等。如疑活動性肺結核,應即刻胸腔科做痰液抹片、痰液培養,必要時做支氣管鏡檢查及收集檢體做抹片與培養等檢查。但抹片靈敏度低,培養雖可加做藥物敏感試驗,但需時4-8週,因此有時需PCR來幫助快速檢驗。如開放性結核即痰液中可找出結核細菌,且表示可傳染給他人,病人應做適當隔離,痰液必需良好處理,並且立即服藥至少要二週以上,傳染力才會下降。至於結核活動性與否,有時需連續追蹤X光才判讀,應由胸腔專科醫師鑑別診療。至於陳舊性肺結核X光變化,X光追蹤沒有變化,痰液中沒有細菌,沒有疾病也不會傳染,不需隔離也不需治療,但需要追蹤,尤其老年人、糖尿病患者、癌症患者、化學治療、長期類固醇使用時,免疫力下降的人,結核病可能復發。

15.  肺氣腫:於抽菸者、慢性氣喘者、先天性某些抗氧化及抗蛋白酵素不足者、及其他原因而引起肺部充氣過度及氣體積留增加,肺部相對較透光增加而呈黑色,肺部淋巴及血管影像減少,心臟相對壓縮而直立,肋間增寬,橫隔受壓迫而下移扁平等,如有上述變化,應停止抽菸並且找胸腔科醫師治療,另局部肺氣腫,可能支氣管腫瘤、痰液堆積、血管壓迫等各種原因引起換氣不足,應胸腔科做氣管鏡及電腦斷層鑑別,尤其需排除惡性支氣管癌之可能。

16. 支氣擴張症:可能呈圓柱狀、囊狀、囊腫狀、曲張狀或細支氣管擴張等變化,於病變部份發現擴大的氣管像。以前以支氣管攝影做確認診斷,現今以高解像力之電腦斷層攝影來確診。此病易併發感染、痰多、出血等,應找胸腔科找出病因及治療。

17. 肋膜腔積水:因心臟疾病、肝硬化、胰臟炎、自體免疫疾病、腎衰竭、感染、尤其肺結核等原因引起,亦可能惡性腫瘤引發。一般需專科醫師依病史、理學檢查、X光及其他檢查,抽肋膜積積水送生化分析、培養、細胞病理檢查等鑑別診斷,必要是做胸腔鏡及肋膜切片檢查來幫忙診斷。因此懷疑肋膜積水時,應即刻找胸腔專科醫師診療,如非胸腔疾病引起,再由醫師建議心臟、肝 膽或免疫風濕科診療。

18. 肋膜肥厚:可能是之前感染發炎而纖維化之肥厚,粉塵作業人員之肺塵埃沉著症,尤其石綿沉著症,胸膜間皮瘤或胸膜間皮癌等。因此,之前X光已有且無變化陳舊性變化,建議追蹤。但增大或新生病造,應由胸腔科醫師評估是否需積極性診斷,尤其是否需要胸腔鏡或抽吸切片檢查。

19. 陳舊性胸膜粘黏:某些人於肺部下野之肺尖不明顯,甚至不規則鈍化,可能是少量之肋膜腔積水或可能胸膜纖維化粘黏,建議追蹤或胸腔超音波排除少量積水。

20. 橫膈之高度上昇:其原因可能各種原因引起之橫膈神經傷害麻痺,如外傷、手術、頸傷害、腫瘤等;也可能由於肺部氣體減少,如肺部因阻塞、梗塞壞死、發炎等因素而塌陷而使橫膈上昇;也可能由於橫膈下方有膿瘍、腫瘤、出血、腹水、肝或脾腫大等原因引起;也可能不明原因引起之變化。因此,照側面照X光及腹部超音波檢查,必要胃鏡或胸腹電腦斷層攝影幫忙鑑別診斷。

21. 胸腔內之鈣化點:X光片有鈣化病變,其眾多病因如以下說明,(1)大部份是由於感染性肉芽腫後之鈣化形成的肺部鈣化,在台灣以肺結核菌感染癒合為最主要之原因,尤其沒有嚴重到肺結核病表現之結核感染,受感染者無症狀且自然痊癒,僅於肺部留下鈣化性之病造,少數是由於黴菌感染之肉芽腫癒合鈣化引起。這些鈣化性肉芽腫大部份不會變化,但少數鈣化範圍會逐漸擴大或甚至骨化,有時甚至會消失。非常少數的淋巴鈣化會轉變成癌瘤或侵蝕性之支氣管結石病之病灶。(2)某些淋巴鈣化形成環狀之蛋殼狀鈣化,最常見於矽沉著肺症及類肉瘤病,如果沒有砂土或粉塵暴露時,應懷疑類肉瘤或肺癌,應由胸腔科醫師進一步診療。(3)另某些胸腔內鈣化是血管鈣化引起,如肺動脈血栓性栓塞後之鈣化。(4)肺實質鈣化症是以肉芽腫感染之癒合後之鈣化為最常見,另外為粉塵之矽肺症、塵肺症,其他金屬粉塵結晶之沉著症,自發性不明原因之肺骨化症,風顯熱心臟病患者之血鐵質沉著引起之鈣化肺泡小結石等,亦會引起肺實質鈣化。(5)代謝性疾病,如副甲狀腺功能亢進,腎衰竭,維他命D過多症,靜脈注射金屬引起之肺鈣化等。(6)腫瘤合併鈣化症,包括良性之過誤瘤、軟骨過誤瘤、動靜脈畸形、類澱粉瘤、澱粉樣變化、類風濕性關節炎、原發性肺內骨肉瘤等,但偶而在惡性腫瘤亦會併有鈣化,如原發性或轉移性骨性肉瘤、原發性多發軟骨肉瘤而引起之骨化、甲狀腺腫瘤、卵巢乳頭狀囊腺瘤轉移、支氣管原發性瘤形成砂樣瘤化、由乳房或消化道之膠狀癌轉移到肺部而有黏液樣鈣化、淋巴瘤經放射治療後鈣化或原來鈣化位置被惡性腫瘤吞噬等。因此,肺部鈣化大部份是良性,如果沒有合併其他明顯之惡性腫瘤證據時,採保守性追蹤為較好方式;追蹤之X光如有變化或懷疑腫瘤時,才建議做積極侵襲性診斷與治療,避免過度焦慮而過度具可能侵害性之檢查步驟,避免引起不必要之傷害。

 

資料來源:高雄醫學大學附設中和紀念醫院 保健科 林文一醫師

資料整理:診療所  健康管理中心